[Velkommen]  -  [Om HAE]  -  [Lægens Side]  -  [Behandling]  -  [Vedtægter]  -  [Nyheder]  -  [Kontakt]  -  [Mere Info]  -  [Debatten]

Lægens side

Hereditært angioødem, også tidligere kaldet hereditært angioneurotisk ødem, er en sjælden arvelig sygdom, som viser sig ved anfaldsvise hævelser af hud og slimhinder eller svære mavesmerter. I uheldige tilfælde kan hævelserne sætte sig i luftvejene og give hæshed, hoste, synkebesvær og åndenød, hvilket kan blive livstruende Anfaldene ophører af sig selv efter 1-5 døgn.

Sygdomsforløb: symptomerne begynder ofte så småt i barneårene og kan forværres omkring puberteten. Anfaldene optræder med ugers til måneders interval, og personerne er fuldstændig velbefindende imellem disse. Ikke sjældent aftager sværhedsgraden og hyppigheden af anfaldene hos ældre personer.

Forvarsler: mange patienter kan fornemme, at et anfald er på vej. De føler sig måske uoplagte, angste, deprimerede, kuldskære eller har en fornemmelse af prikken og stikken i huden.  Nogle bemærker et guirlandeformet eller ringformet rødt udslæt på huden.

Provokerende faktorer: anfald med hævelser eller mavesmerter kan hos nogle patienter udløses af kraftig fysisk aktivitet, mekanisk belastning, insektstik, udtalt varme eller kulde, infektioner, operationer eller psykisk stress. I de fleste tilfælde kan man dog ikke identificere en udløsende faktor.

Medicin: enkelte typer medicin kan fremprovokere anfald og personer med hereditært angioødem må aldrig behandles med lægemidler af typen ACE-hæmmere. Lægemidler med det kvindelige kønshormon østrogen, herunder også p-piller, bør gives med stor forsigtighed til personer med hereditært angioødem.

Årsag: Sygdommen skyldes mangel på proteinet C1-esterase inhibitor (C1-INH). Der findes 2 undertyper:
Type I: personerne har nedsat koncentration af C1-INH
Type II: personerne har normal koncentration af C1-INH, men proteinet fungerer ikke normalt. Man taler her om en funktionel mangel på C1-INH.
Type I er langt den hyppigste (udgør ca. 90%).
Ved hereditært angioødem arver man den nedsatte evne til at danne proteinet. Der findes også en erhvervet form for angioødem, hvor personerne danner normale mængder C1-INH, men alt for hurtigt nedbryder proteinet, hvorved der opstår en mangeltilstand. Når man mangler C1-INH vil nogle af kroppens andre enzymsystemer (kinin-, fibrinolyse- og komplementsystemet) kunne aktiveres uhindret, hvilket udløser de akutte anfald.

Arvegang: Autosomal dominant arvelig sygdom hvilket vil sige, at hereditært angioødem kan nedarves direkte fra far eller mor til et barn, som har 50% risiko for at blive bærer af sygdomsgenet. Sygdommen rammer mænd og kvinder lige hyppigt. Ikke alle med sygdomsgenet får nødvendigvis symptomer på sygdommen. Hos ca. 90% af patienterne kendes andre sygdomsramte i familien.

Fejldiagnosticering: når en patient henvender sig til lægen og klager over hævelser af huden, vil der være mange andre diagnostiske muligheder. Hyppigst drejer det sig om angioødemer på baggrund af allergi, intolerans, lægemidler eller såkaldte idiopatiske tilfælde (hvor årsagen ikke kan klarlægges). Forekomst af andre tilfælde i familien, mangel på typisk nældefeber samt oplysninger om anfald af mavesmerter styrker mistanken om hereditært angioødem. Mange læger har imidlertid ikke erfaring med denne diagnose og flere patienter er blevet fejldiagnosticeret. Nogle patienter får kun anfaldsvise mavesmerter, som kan være så voldsomme, at de fejlagtigt bliver opereret på mistanke om blindtarmsbetændelse eller anden kirurgisk katastrofe. Mange patienter vil blive undersøgt og behandlet for allergi, hvilket dog ikke er den korrekte diagnose eller behandling.

Undersøgelser: måling af C1-INH proteinet kan foretages på en blodprøve. Man kan bestemme den totale mængde C1-INH samt funktionen af det tilstedeværende protein. Nogle gange vælger man at screene for sygdommen med Complement C4 som altid vil være nedsat under anfald og ofte nedsat udenfor anfald.

Behandling:

Anfaldsbehandling
Der findes kun 2 lægemidler, som kan ophæve akutte anfald.

C1-INH koncentrat
udvundet af varmebehandlede blodportioner fra donorer. I Danmark anvendes almindeligvis et præparat med handelsnavnet Berinert®. Berinert® er indregistreret og alle sygehuse kan fremskaffe produktet (også i en evt. akut-situation). Præparatet har været anvendt gennem ca. 30 år og vist sig yderst effektivt med meget sjældne bivirkninger. Mange patienter opbevarer selv Berinert® til nødbehandling - og flere patienter behandler sig selv med Berinert®. Berinert® skal gives intravenøst, dvs. sprøjtes direkte i en blodåre.

Icatibant
lægemiddel af typen bradykinin receptor 2 antagonist, som blev tilgængeligt i Danmark i 2009. Præparatet er markedsført under navnet Firazyr®. Dette nye og lovende præparat skal administreres af sundhedspersonale og indgives subkutant (direkte under huden). Det forventes, at præparatet med tiden også kan administreres af patienterne selv.

Frisk frosset plasma
et blodprodukt, som dog kun må anvendes i nødstilfælde, hvor hverken Berinert® eller Firazyr® kan fremskaffes.

Patienter med involvering af luftveje skal indlægges til observation, idet der i tilfælde med truende tillukning af luftvejene bliver behov for såkaldt trakeotomi (operativ åbning af luftrøret).

Fast forebyggende behandling (længerevarende behandling)
Der findes 3 forskellige typer lægemidler, som kan nedsætte hyppigheden og sværhedsgraden af anfald og i bedste fald holde personerne anfaldsfri. Det drejer sig om:

Danazol
Hormonpræparat som stimulerer kroppen til at danne mere C1-INH. Aktuelt er præparatet Danol tilgængeligt i Danmark efter ansøgning til Lægemiddelstyrelsen.

Tranexamsyre
Cyklokapron® er en såkaldt fibrinolysehæmmer, som har evne til at fremme blodets størkningsproces og ligeledes kan modvirke hævelsestendensen hos patienter med hereditært angioødem.

Ordliste

ACE-hæmmer - lægemiddel som anvendes til behandling af forhøjet blodtryk eller hjertesygdom
Angioødem - anfaldsvis hævelse under huden
Berinert® -  handelsnavn for præparatet C1-INH koncentrat
Cyklokapron® -  handelsnavn for præparatet tranexamsyre
Danol® - handelsnavn for præparatet danazol
Firazyr® -  handelsnavn for præparatet icatibant
Gen - arveanlæg
Hereditært - arveligt
Kromosom - struktur i cellen som er bærer af generne. Mennesker har 46 kromosomer, 22 par autosomer og 1 par kønskromosomer
Mutation - ændring i arvematerialets struktur
Quinckes ødem - se angioødem
Urticaria - nældefeber
Ødem - hævelse

18 spørgsmål og svar

1. Hvornår viser de første sygdomstegn sig?
Det kan man ikke forudsige. De fleste patienter oplever dog de tidligste sygdomstegn i barneårene med tendens til forværring omkring puberteten. Der er beskrevet enkelte personer, som først har fået symptomer på hereditært angioødem i 50-70 års alderen. Omvendt findes også personer med arveanlæg for sygdommen, som aldrig vil frembyde sygdomstegn.

2. Kan man få lavet en genundersøgelse?
I 1986 fandt man genet for C1-INH, som er lokaliseret på kromosom 11. Alle patienter med hereditært angioødem har imidlertid ikke den samme mutation i genet, hvilket betyder, at genanalyse er en relativ kompliceret opgave. Genanalyse udføres ikke i Danmark men kan udføres i forskningssamarbejde med udenlandske laboratorier.

3. Hvad er larynxødem?
Det drejer sig om hævelse omkring strubehovedet og stemmelæberne, som sidder lokaliseret ved indgangen til luftrøret. Hvis der opstår hævelse i dette område, bør man omgående søge nærmeste sygehus, idet der er risiko for kvælning. I ”gamle dage” hvor man ikke kendte særlig meget til hereditært angioødem og ikke havde de samme behandlingsmuligheder, døde ca. 25% af patienterne med hereditært angioødem af kvælning. Ved larynxødem skal der omgående behandles (se akut behandling).

4. Hvornår skal man tage forebyggende behandling?
Det anbefales at man inden operationer/indgreb i hoved-hals-området, fx fjernelse af mandler (tonsillektomi), større tandbehandlinger (fx tandudtrækning) eller operationer tager forebyggende behandling. Afhængig af indgrebets art og den enkelte patient kan der blive tale om forebyggende behandling med høj dosis Cyklokapron®, Danol® eller Berinert®. Frisk frosset plasma som forebyggende behandling anvendes kun i de situationer, hvor man ikke har tid til at vente på effekten af Cyklokapron® eller Danol®, og hvor Berinert® ikke kan fremskaffes.

5. Er det rigtigt at behandling med frisk frosset plasma kan forværre et anfald af hereditært angioødem?
Ja, det er helt korrekt. I enkelte tilfælde er der faktisk beskrevet forværring af hævelser eller mavesmerter efter indgift af frisk frosset plasma. Det er fordi, at man med blodplasmaet ikke kun tilfører C1-INH, men også andre proteiner, som er med til at fremkalde hævelserne. Behandling med frisk frosset plasma må derfor kun ske i nødstilfælde hvor hverken Berinert® eller Firazyr® kan fremskaffes.

6. Er hereditært angioødem en immundefekt?
Både ja og nej.
Sygdomsbilledet ved hereditært angioødem er meget forskelligt fra de de klassiske immundefekt tilstande, hvor patienterne har øget modtagelighed for infektioner. Ikke desto mindre er det en form for immundefekt, idet personer med hereditært angioødem har en mangel på et regulatorisk protein i komplementsystemet, som er en del af immunsystemet (se nedenfor).

7. Hvad er komplementsystemet?
Menneskets immunsystem består bl.a. af komplementsystemet, som igen består af en række komplementfaktorer som nummereres (C1, C2, C3………..). Systemet er opbygget som en kaskadereaktion og når C1 aktiveres forbruges C2 og C4. C1-INH tjener som en nødbremse på systemet og hæmmer aktiveret C1. Hvis man således ikke har nok C1-INH, vil systemet kunne løbe løbsk, og der vil ske et øget forbrug af C2 og C4. Dette er baggrunden for, at man kan screene for denne sygdom ved måling af C4, som altid vil være nedsat under anfald (og i hovedparten af tilfældene også vil være nedsat udenfor anfald, hvis patienten ikke er i medicinsk behandling for sygdommen).

8. Hvilke andre årsager kan der være til angioødem?
De fleste tilfælde af angioødem, forstået som hævelser under huden, skyldes andre årsager end mangel på C1-INH. Der kan være tale om angioødem på allergisk baggrund (fx levnedsmidler eller lægemidler), intolerans eller såkaldt idiopatisk angioødem (hvor en specifik årsag ikke er klarlagt). I mange af disse tilfælde har patienterne også tendens til nældefeber (urticaria).

9. Hvor hurtigt virker Berinert®?
Hvis man giver C1-INH koncentrat (Berinert®) til en patient med anfald af angioødem, vil effekten på larynxødem (truende kvælning) og ødem i mavetarmkanalen (mavesmerter) indtræde i løbet af 15-60 minutter. Der kan gå flere timer, inden man får synlig effekt på de såkaldte subkutane hævelser, dvs. hævelserne under huden på fx arme eller ben.

10. Hvilke bivirkninger kan ses til behandling med Cyklokapron®?
Forbigående synsforstyrrelser. Ved større doser kan optræde diaré, kvalme og opkastninger. Teoretisk kan dette lægemiddel øge blodets størkningstendens og dermed give en vis risiko for dyb årebetændelse eller blodpropper. Muskelskade er ligeledes beskrevet.

11. Hvilke bivirkninger kan ses til behandling med Danol®?
Idet det drejer sig om et såkaldt anabolsk steroid, en form for mandligt kønshormon, kan behandlingen give maskulinisering (ses især hos kvinder) med vægtstigning, øget muskelfylde, muskelsmerter, kramper, tendens til bumser og uren hud, dyb stemme, skægvækst og ændret libido. De fleste kvinder i Danol-behandling får uregelmæssige menstruationer. Der er set leverskade (knudedannelser, cyster eller risiko for leverkræft) efter langtidsbehandling med Danol i højere doser. Irritabel blæreslimhinde med blødningstendens er beskrevet. Ligeledes risiko for forhøjet cholesteroltal og forhøjet blodtryk. Der kan være øget risiko for blodpropper og dyb årebetændelse.
Det er således vigtigt, at man finder den lavest mulige vedligeholdelsesdosis og undgår at give præparatet til børn samt gravide kvinder.

12. Kan man have hereditært angioødem som den eneste i familien?
Ja, både fordi man kan bære sygdomsanlægget uden nogensinde at frembyde sygdomstegn (hvilket dog er sjældent), men også fordi der kan opstå såkaldte nymutationer, dvs. nye ændringer i C1-INH genet.

13. Hvordan gives behandling med Berinert®, Firazyr®, Cyklokapron® og  Danol®?
Berinert® opbevares ved stuetemperatur (maks. 25 grader) som et frysetørret pulver. Det skal opløses i den medfølgende væske (sterilt vand) og herefter indsprøjtes i en blodåre. Firazyr® opbevares ligeledes ved stuetemperatur (maks. 25 grader), findes i forfyldt sprøjte og gives subkutant (dvs. indsprøjtes direkte under huden). 
Cyklokapron® og Danol® findes som tabletter.

14. Hvad er Stanozolol?
Stanozolol forhandles under navnet Stromba® og er et behandlingsalternativ til Danol®. Stanozolol tilhører også gruppen af anabolske steroider. Præparatet er vanskeligt at fremskaffe i Danmark.

15. Hvor gammel skal ens barn være, før det kan undersøges for hereditært angioødem?
Nogle patienter og læger tror, at barnet skal have en vis alder, før undersøgelse er mulig. Imidlertid har man foretaget bestemmelse af C1-INH og komplement C4 på navlesnorsblod og hos få måneder gamle spædbørn. Der er således ingen nedre aldersgrænse. Fortolkningen af blodprøvesvaret kan dog være vanskeliggjort bl.a. fordi der ikke er danske normalområder for denne aldersgruppe.

16. Hvor sjælden er sygdommen?
Antallet af diagnosticerede patienter i Danmark er 80-90 personer. Det er muligt, at der er personer med sygdommen, som endnu ikke har fået stillet den korrekte diagnose. Mange patienter oplever, at der går flere år fra symptomstart til diagnosen stilles ved blodprøvetagning. Der er internationalt en forventning om at sygdomsforekomsten er et sted mellem 1 ud af 30.000 til 1 ud af 50.000.

17. Hvordan influerer graviditet på sygdomsforløbet?
Nogle oplever en bedring og andre en forværring under graviditeten. Selve fødslen kan imidlertid fremprovokere et anfald. Hvis den fødende kvinde har hereditært angioødem med tendens til anfald, vil man tilråde behandling med C1-INH koncentrat nogle timer før fødslen.

18. Hvem skal have fast forebyggende behandling?
Mange læger tilbyder forebyggende behandling til patienter, som har anfald oftere end 1 gang om måneden. Det er dog vanskeligt at generalisere, idet patienterne kan have mildere eller sværere tilfælde, ligesom nogle har tendens til mavesmerter mens andre får hævelse af luftvejene og dermed kvælningsrisiko. Man skal også være opmærksom på, at patienter, som kun har haft anfald med mavesmerter, også vil være i risiko for larynxødem i forbindelse med et nyt anfald. Man kan sige, at patienter, hvis dagligdag og livskvalitet væsentlig påvirkes af sygdommen, bør tilbydes fast forebyggende behandling.
Èn af årsagerne til at ikke alle får fast forebyggende behandling (specielt med Cyklokapron® og Danol®) er de potentielle bivirkninger til behandlingen, som strækker sig over mange år – måske livslangt.

Overlæge Anette Bygum
Dermatologisk Afdeling I
OUH - Odense Universitets Hospital
Sdr. Boulevard 29
5000  Odense C
Telefon: 65 41 27 05 (Sekretariat)
E-mail: anette.bygum@hae.dk

OBS - VIGTIGT - OBS
Informationen på lægens side er generel og kan ikke erstatte professionel lægelig diagnostik, rådgivning og behandling. Der tages forbehold for misforståelser eller eventuelle ukorrektheder i det skrevne.